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[勞工相關] 住院可以申請<健保>理賠嗎??

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發表於 2018-4-16 15:27:11 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
  
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親愛ㄉ發問者 ☞ 您好 :

不理賠喔!請看以下紅色部份解釋!



很多民眾對於醫療水準的要求愈來愈高,也希望生病時能獲得更好的照顧,除了全民健保,另外投保商業醫療險將可提高醫療品質。

基本上,醫療險是給付扣除全民健保給付範圍以外的費用。

有那些是全民健保不給付的費用呢?首先,住院的部分,全民健保不給付:

一、超等住院的病房費差額;
二、管灌飲食以外的膳食費;
三、特別護士以外的護理費。

其次,在醫療費用的部分,健保不給付:
一、指定醫師;
二、醫師指示用藥;
三、血液(非緊急傷病必要的輸血);
四、掛號費及證明文件;
五、來往醫院的救護車費;
六、超過全民健康保險給付的住院醫療費用。

最常見的就是病房差價,一般人生病所住的健保病房,可能是三人房,與其他的病患住同一間,病患可能無法安靜獲得休息。

但如果有商業醫療險,保戶可以選擇頭等病房,自己住一間,由保險公司負責補差價,醫療品質可提升很多。

但也有民眾因為繳不起健保費或有其他理由,而沒有參加全民健康保險,假使民眾自己也投保商業醫療險,一旦住院,醫療險要如何理賠呢?

沒有健保的民眾,就醫往往必須付出比較高額的醫療費用,一般商業醫療險不見得願意理賠,引發很多糾紛。

金管會去年底發布新函令,如果民眾以非健保身分就診,保險公司必須至少給付65%以上的理賠金。

為何無法拿到100%的理賠金呢?主要是因為各公司在計算住院醫療險的費率時,是建立在人人都投保全民健保的假設上,因此,費率比較低。

若民眾沒有健保,實際支出的醫療費用可能超乎保險公司的預期,金管會允許,保險公司只需要理賠至少65%即可。

 健保諮詢服務專線: 0800-030598 0800-030598
 上班時間:週一至週五8:30-12:30~1:30 -17:30

現在就醫時依正常的狀況都已經使用健保就醫了,應該是不能拿診斷證明書&收據申請理賠,只有在下面極少數的狀況下才可以申請「核退」醫藥費:

二、申請要件:保險對象有下列情況之一者,得申請核退保險醫療費用:

(一)未依全民健康保險法(以下簡稱本法)規定投保,而依本法第69條之1規定處以罰鍰及暫不予保險給付,於暫不予保險給付期間,在保險醫事服務機構自墊醫療費用就醫,並已繳清罰鍰及保險費者。

(二)依本法第30條第3項規定,經暫行拒絕保險給付,於暫行拒絕保險給付期間,在保險醫事服務機構自墊醫療費用就醫,並已繳清保險費及滯納金者。

(三)未依本法第33條及第35條規定繳納應自行負擔之費用,經暫行拒絕保險給付,於暫行拒絕保險給付期間,在保險醫事服務機構自墊醫療費用就醫,並已繳清其應自行負擔之費用者。

(四)符合全民健康保險醫療辦法第6條規定,未及於就醫日起七日內向保險醫事服務機構補送保險憑證或免部分負擔證明者。

(五)符合全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法(以下簡稱核退辦法)第2條規定,保險對象有下列情形之一者:
1.本保險施行區域內,因緊急傷病不克前往本保險醫事服務機構就醫,必須於附近非保險醫事服務機構急救者。

2.本保險施行區域內,因情況緊急不克前往本保險醫事服務機構分娩,必須於非保險醫事服務機構分娩,或延請合格醫師或助產士接生者。

3.本保險施行區域外(包括國外及大陸地區)發生不可預期之傷病或緊急分娩,必須於當地醫療機構就醫或分娩者。

(六)依本法第35條第2項及其施行細則第64條第3項規定,每年應自行負擔之住院費用,超過最近一年每人平均國民所得之百分之十者。

2010-03-25 15:42:13 補充:
<健保>申請「核退」醫藥費時的確是需要診斷證明書&收據

醫療險主要就「理賠方式」分為「定額給付」以及「實支實付」型(註1)。

定額給付的保障範圍,主要依「住院天數」以及「手術項目」做理賠;而實支實付則是以「住院期間,超過健保支出以外的花費」為理賠依據。

兩者根據不同的狀況,理賠金額會有所差異,以下用簡略的例子說明其優劣。

 【注意事項】
  定額給付:要注意在保單裡「住院天數」和「手術」條款說明。像是住院天數的計算基準(註2),以及手術定義為何(註3),有採手術列表(所列之範圍才得以理賠),或是參照健保手術列表…等不同的理賠條件。

  實支實付:要注意其理賠範圍,是以列舉方式給付,或是概括(超過全民健保給付之住院費用)方式給付。實支實付尚需留意是否有「日額選擇權」,可供實支轉日額的方式給付(註4)。此外,「日額選擇權」與「實支」是互斥的,也就是說,單次住院可選擇其一,不可住院部分選擇日額選擇,但雜費又採實支喔。

 【舉例說明】
  為了解不同的狀況下,理賠金額有何不同,故以定額給付、實支實付,以及雙實支實付的三種情況來看,並主要以兩種病狀說明:一以心導管手術置放支架為例,二是因重肌無力症住院,而自費藥劑的例子。

  定額給付:住院保險金日額一千,手術依列表理賠。
  實支實付:每日病房費用限額一千,住院醫療雜費八萬元,另有日額選擇權一千五百元。

  在此,為簡略說明,只列出重點理賠項目,並設定雙實支實付的理賠金額與條件相同。
 
放大 (實際尺寸: 960 x 720)圖檔
  
◎ 健保全額給付-健保金屬支架
 住三天健保房,並動了心導管手術,裝設健保給付的金屬支架,都由健保全額給付。以下三種狀況的理賠金額各是多少呢?
 
※定額給付:
  住院天數3日 x 1,000元 =住院保險金3,000元
  心導管手術,依手術列表得知保險金為20,000元 (若不在保單手術列表中,且不符健保手術定義,則可能拒賠)
  通常不針對材料做理賠,在此不給付金屬支架費用,為0元。
  此次定額給付醫療險,共理賠23,000元。
 
※實支實付:
  住院天數3日 x日額選擇權1,500元 = 4,500元
  心導管手術以及金屬支架,皆為健保支付,無自費,因此為0元。
  此次實支實付醫療險,共理賠4,500元。
 
※雙實支型:
  住院天數3日 x 日額選擇權1,500元 = 4,500元
  心導管手術以及金屬支架,皆為健保支付,無自費,因此為0元。
  申請二份理賠,此次共為9,000元。

◎ 健保部分給付-塗藥血管支架
  住三天單人房,自費9,000元,並動了心導管手術,裝設健保部分給付的塗藥血管支架,自費60,000元。以下三種狀況的理賠金額各是多少呢?
 
※定額給付:
  住院天數3日 x 1,000元 =住院保險金3,000元
  心導管手術,依手術列表得知保險金為20,000元(若不在保單手術列表中,且不符健保手術定義,則可能拒賠)
  通常不針對材料做理賠,塗藥血管支架不給付,為0元。
  此次定額給付醫療險,共理賠23,000元。
 
※實支實付:
  住院天數3日 x 每日病房費1,000元 =3,000元
  心導管手術為健保,無自費支出,因此為0元。
  塗藥血管支架通常在醫療雜費的給付範圍內,若在當次住院裡,雜費不超過其限額(此例為八萬),則可全額理賠60,000元
  此次實支實付醫療險,共理賠63,000元。
 
※雙實支型:
  住院天數3日 x 每日病房費1,000元 =3,000元
  心導管手術為健保,無自費支出,因此為0元。 
  塗藥血管支架在醫療雜費的給付範圍內,理賠60,000元
  申請二份理賠,此次共為126,000元。
 
◎ 自費項目多-重肌無力症
  住院三天健保房,沒有動手術,期間藥品自費支出200,000元。以下三種狀況的理賠金額各是多少呢?
  
※定額給付:
  住院天數3日 x 1,000元 =住院保險金3,000元
  通常不針對藥品做理賠,所以為0元。
  此次定額給付醫療險,共理賠3,000元。
 
※實支實付:
  因住「健保房」,無自費,所以病房費為0元。
  藥品費在醫療雜費的給付範圍內,可理賠80,000元
  此次實支實付醫療險,共理賠80,000元。
 
※雙實支型:
  因住「健保房」,無自費,所以病房費為0元。
  藥品費在醫療雜費的給付範圍內,可理賠80,000元
  申請二份理賠,此次醫療險,共理賠160,000元。
  
  由以上例子可知,若住院期間的天數越長、自費項目愈少,其定額給付理賠之金額,可能會較實支實付型來得多;倘若是自費多的情況下,以實支實付理賠,較能填補其實際損失,而具有「日額選擇權」的雙實支,可依不同狀況,選擇實際填補損害,或是轉為日額補助,以補償如住院期間無法工作的薪資損失等。
  
※本文章為方便說明,簡化舉例,實際仍需依各家保險公司所載之條款為準

住院部分負擔有上限規定

根據全民健保法施行細則規定,為減輕病患醫療費用負擔,民眾每次與每年的住院部分負擔設有上限。

文∕吳靜美
諮詢∕林寶鳳(健保局醫務管理組給付規劃科科長)

為了減少醫療浪費、加強醫療資源的有效運用與提升醫療品質,全民健康保險設計民眾須部分負擔醫療費用之制度。目前門診、急診採固定金額之部分負擔,住院採固定比率之部分負擔費用。

但有些民眾因急病或意外傷害而多次住院,累計的部分負擔金額過於龐大,造成沉重的負擔。針對此,全民健康保險法第35條規定,民眾以同一疾病於急性病房住院 30 日以下,或慢性病房住院180日以下,應自行負擔之費用訂有最高金額,且於全民健康保險法施行細則中規定,衛生署每年應公告同一疾病每次住院最高負擔金額及全年累計住院部分負擔的上限。

住院部分負擔有上限

根據全民健康保險法規定,保險對象應自行負擔的住院費用,急性病房住院30日內要自付醫療費用的10%、慢性病房住院30天內要自付5%,且均隨著住院日數的增加,而提高部分負擔的自付比例,最高為30%。

不過,全民健康保險制度也不希望帶給民眾因病就醫過重的部分負擔,因此對於住院部分負擔設有上限。根據全民健保法施行細則規定,保險對象應自行負擔住院費用的最高金額,每次住院為每人平均國民所得的6 %; 而無論是否為同一疾病, 每年的住院部分負擔總金額最高為每人平均國民所得的10 %。至於每人平均國民所得,則由衛生署參考行政院主計處發布的最近 1 年每人平均國民所得來訂定,再檢討訂出下1年的部分負擔上限。

住院部分負擔比率表:
病房別部分負擔比率
5%
10%
20%
30%
急性病房
-
30日內
31~60日
61日後
慢性病房
30日內
31~90日
91~180日
181日以後
           資料來源∕健保局  製表∕吳靜美
最近5年公告的住院部分負擔費用最高金額表:
公告日期實施期間每次上限每年上限
95年11月28日
96年1月-12月
26,000元
44,000元
96年12月19日
97年1月-12月
28,000元
47,000元
97年12月22日
98年1月-12月
30,000元
50,000元
98年12月29日
99年1月-12月
29,000元
48,000元
99年12月30日
100年1月-12月
28,000元
47,000元
            資料來源∕健保局  製表∕吳靜美

醫務管理組林寶鳳科長表示,以100年住院負擔為例,主計處在99年11月18 日所發布98 年之每人平均國民所得為471,797 元計算,因此計算出每次的住院部分負擔上限6 %為28,308 元、全年住院部分負擔上限10%為47,180元。

衛生署考量98年國民所得比97年略有下降,為了減輕民眾的負擔,而將每次與每年的部分負擔上限各調降1,000 元。也就是說,從今年1月1日起,同一疾病每次住院的部分負擔上限為2 萬8 千元,而全年住院部分負擔上限則為4萬7千元。

特別重要的是,這項部分負擔的上限規定,是以急性病房住院30 日以下、或慢性病房住院180 日以下應自行負擔的費用為限,超過天數的費用,則不在上限計算的範圍內,且也不包括例如指定醫師費、伙食費、病房差額費、交通費、掛號費等健保不給付的費用。

須於次年6月底前申退

有關病患每次住院治療出院時,若總結住院部分負擔超過上限,醫院只會收取部分負擔上限金額;而患者全年的住院部分負擔費用累計,若超過應自行負擔的上限,則健保局會於每年 3 月,依各醫療院所申報民眾就醫住院部分負擔的資料統計後,主動發函通知支付費用超過全年部分負擔上限的患者,以臨櫃或郵局方式向健保局申請核退醫療費用。

健保局統計,99年超過全年部分負擔上限的人數為3,795人,所負擔的金額共有2.28億元,平均每人負擔金額約為6萬元;而98年超過全年部分負擔上限的人數為3,134人,所負擔的金額共有 1.95 億元,平均每人負擔約6萬2千元。

由於申請退費時必須檢附全民健保自墊醫療費用核退申請書、醫療費用收據及費用明細(需含住院費用部分負擔金額),向全年第 1 次住院醫院所在地的健保局各分區業務組申請核退醫療費用,因此患者就醫出院後,仍應妥慎保管醫療費用收據及費用明細;萬一不慎遺失或已作為其他用途之用(例如申請保險費等)者,可向原醫療院所申請加蓋印信證明與原本相符的收據影本,註明無法提出正本的原因後,檢具核退收據非正本聲明書(可上健保局網站下載表單)一起提出退費申請。

此外,申請退費的期限是在費用發生的次年 6 月底前,逾時無法申請核退,所以民眾接獲健保局核退醫療費用的通知後,務必儘快提出申請,以免逾期。


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